محليات

465

مليار و285 مليون ريال قيمة فواتير علاج المواطنين بالتأمين الصحي

كشف سعادة السيد عبدالله بن خالد القحطاني - وزير الصحة العامة خلال مؤتمر صحفي عقد مؤخراً بالمجلس الأعلى للصحة عن دمج المرحلتين الثالثة والرابعة من مشروع نظام التأمين الصحي الاجتماعي وتدشين المستشفيات العمالية خلال العام القادم ، وأكد سعادته أن المشروع الوطني لنظام التأمين الصحي الوطني لم ولن يكون منافساً لشركات التأمين الخاصة .

ونفى سعادة الوزير ما تم تداوله مؤخراً من أرقام تخص حجم الإنفاق على علاج جميع المواطنين في مستشفيات وعيادات القطاع الخاص وكذلك أسعار الخدمات المقدمة في القطاع الخاص مقارنتها بجدول رسوم الخدمات الوطني موضحاً أن قيمة فواتير القطاع الخاص المدققة للعام المالي الأول (يوليو 2013 – مارس 2014 والعام المالي الثاني (ابريل 2014 – مارس 2015 ) لم تتعدى مبلغ 900 مليون ريال خلال عامين وهي لم تصل إلى عُشر مبلغ 10 مليار في السنة الواحدة

وأكد سعادة الوزير خلال المؤتمر الصحفي الذي حضرة الدكتور فالح محمد حسين مساعد الأمين العام لشئون السياسات بالمجلس الأعلى للصحة -الرئيس التنفيذي بالوكالة للشركة الوطنية للتأمين الصحي أن التأمين الصحي أصبح ضرورة ملحة وليس ترف لاحتواء نفقات الرعاية الصحية ، وتقليل العبء على القطاع الصحي العام بمنح الفرصة للقطاع الصحي الخاص للنمو والتوسع في الخدمات لما له من دور مهم في زيادة الطاقة الاستيعابية للخدمات الصحية في الدولة ومنح الفرصة للمواطن والمقيم لاختيار مزود الخدمة الذي يرغب به مما يعزز المنافسة بين المزودين للارتقاء بجودة الخدمات الصحية لكسب رضا المريض وتعزيز العلاقة معه

كما أكد على أن النظام التأمين الصحي المطبق هو مشروع وطني للدولة شارك به الجميع وليس مشروع خاص بوزارة الصحة مبيناً أن هناك فرق بين هذا النظام وبين نظام التأمين الصحي من حيث الأهداف والتطبيق .

وأشار سعادته إلى أن النظام مازال في بدايته موضحاً أن إنطلاقتة الفعلية بالطاقة الكاملة في جميع الخدمات لجميع المواطنين كانت في ابريل العام الماضي ، أي انه لم يكمل عامة الثاني في التطبيق الكامل

مؤكداً أن الحكومة لم ولن تكون منافسة لشركات التأمين الخاصة موضحاً أن شركات التأمين لها دور أصيل في المرحلة الحالية وكذلك المرحلة المقبلة عند تدشين التأمين الصحي للمقيمين في الدولة .

وأوضح أن هناك دول وجدت أن نظام التأمين الصحي الاجتماعي أفضل بكثير من النظام الصحي الخاص مشيراً إلى أنه يتم إدارته من قبل الحكومة بشكل مستقل، لتمويل التأمين كما أنه لا يهدف إلى تحقيق الربح ويغطي جميع سكان الدولة ، في حين أن النظام الصحي الخاص يعتمد تحديد التكاليف مع المخاطر وإعادة التأمين وتحقيق ربح مؤكداً أن النظامين مختلفين تماما ولا يجوز المقارنة بينهما

وقال أن هناك بعض الدول التي اعتمدت هذه الآلية ومنها ( النمسا – بلجيكا – فرنسا – ألمانيا – المملكة المتحدة – لوكسمبورج ) حققت تغطية عالمية المستوى لسكانها كما حققت توزيعاً أفضل لخدمات الرعاية الصحية وحّسنت من فعاليتها ونتائجها، لافتاً إلى أن تطبيق النظام سيساهم في تحقيق نتائج أفضل بشأن رضا العملاء والوضع الصحي والمخاطر المالية ، كما يشجع على تطبيق هذا النوع من أنظمة التمويل -النماذج المطبقة حاليا وكبار خبراء السياسات الصحية والتمويل في منظمة الصحة العالمية والبنك الدولي ومؤسسات أكاديمية مثل جامعة "هارفرد" كما تم اعتماد هذا المفهوم كتوصية في ورشة عمل أصحاب العلاقة بموافقة مسئولين من منظمة الصحة العالمية والبنك الدولي وتم اعتمادها لاحقا من قبل مجلس الوزراء.

أهداف رئيسية

واستعرض سعادة الوزير أهداف النظام الصحي الاجتماعي وهي 7 أهداف رئيسية ومنها تحسين إمكانية الحصول على خدمات الرعاية الصحية ، تسهيل عملية التخطيط الاستراتيجي لتوزيع الخدمات الموجودة ، تعزيز مسؤوليات مقدمي الرعاية الصحية ، تحسين جودة خدمات الرعاية الصحية ، إتاحة خيارات أكبر للمرضى في اختيار مقدمي الرعاية الصحية، تنظيم عملية تقديم التأمين الصحي ، احتواء مصروفات الرعاية الصحية

كما استعرض سعادته صفات النظام التي اعتمدتها اللجنة التنفيذية في المرحلة الأولى وجاءت كالآتي: " التغطية الإلزامية لكافة المواطنين والمقيمين والزائرين لدولة قطر ، تعتمد الدولة النظام وتقوم بتقديمه وتطبيقه بينما يتولى المجلس الأعلى للصحة عملية الإشراف علي تأسيس شركة للتأمين الصحي بواسطة المجلس الأعلى للصحة. ، تقدم الحزمة الأساسية مجموعة من الخدمات الصحية للجميع. ،تكون الحزمة الأساسية للمواطنين القطريين أوسع وتشمل خدمات أكثر. ، توفير الحزمة الإضافية بواسطة شركات التأمين الصحي الخاصة.

جهة وطنية

كما يقوم المجلس الأعلى للصحة بتحديد أقساط التأمين والرسوم الخاصة بالحزمة الأساسية.

وتغطي الحكومة نفقات المواطنين القطريين. مع إلزام أرباب العمل في الدولة بتوفير التأمين للموظفين غير القطريين عبر الحزمة الأساسية.، وتساهم الجهات المقدمة لخدمات الرعاية الصحية في القطاعين العام والخاص بالتساوي في النظام، ويجب على هذه الجهات الحصول على ترخيص من قبل المجلس الأعلى للصحة لتصبح مؤهلة للمشاركة في النظام إضافة إلى استيفاء معايير محددة يتم تحديدها من قبل المجلس فيما يتعلق بالمرافق والخدمات ونظم المعلومات ، مؤكداً أن النظام لا يشمل العلاج الطبي بالخارج

نوعية الخدمات الصحية

من جهته قال الدكتور فالح محمد حسين - مساعد الأمين العام لشئون السياسات بالمجلس الأعلى للصحة -الرئيس التنفيذي بالوكالة للشركة الوطنية للتأمين الصحي أن التأمين الصحي له أهداف أخرى تتمثل في تحسين نوعية الخدمات الصحية المقدمة ،زيادة الخيارات المتاحة أمام المريض.

كذلك خلق المنافسة بين مزودي الخدمة من القطاعين العام والخاص، والحّث في الوقت ذاته على الارتقاء بنوعية الخدمات الصحية المقدمة بالإضافة إلى وضع لوائح لتنظيم التأمين الصحي الخاص لضمان حماية المستهلك. وتشجيع نمو كافة خدمات القطاع الصحي لتلبية الطلبات المتزايدة. واحتواء نفقات الخدمات الصحية. ، زيادة مساءلة مزودي الخدمة من القطاعين الخاص و العام .

الترميز الدولي

واستعرض د. فالح المعايير المستخدمة لتطبيق أهداف النظام الاجتماعي ومن بينها الترميز الدولي المُوحد وهيكلية التقارير(الحد الأدنى لمجموعة البيانات(،)MDSوالمجموعات التشخيصية ( ،)DRGsوباقة الرعاية ( ،)Care bundlesونظام الترميز الاسترالي ( ACH بالإضافة إلى الترميز قطري للعيادات الخارجية ، هذا بالإضافة إلى تسديد مستحقات المستشفيات باستخدام نظام دولي للدفع قائم على معيار الكفاءة ، وكذلك رصد وتحديد مخالفات مزودي الخدمة في تقديم الخدمات وفرض الضوابط من خلال هياكل محكمة

كما استعرض تكلفة مطالبات مزودي الخدمة في النظام اذ أنه وبحسب البيانات المالية المُد َّققة ( 2013 -2014 و 2014 – 2015 ) فقد بلغت التكلفة الإجمالية لقيمة المطالبات للمزودين من " القطاع الخاص" على النحو التالي : التكلفة الفعلية حسب البيانات المدققة للشركة الوطنية منذ يوليو 2013 – مارس 2014 بلغت 67 مليون ريال قطري ، وفي ابريل 2014 – مارس 2015 بلغت التكلفة 827 مليون ريال قطري بمجموع 894 مليون ريال قطري

وحول التكلفة الفعلية من أول ابريل 2015 – 21 أكتوبر 2015 بلغت التكلفة حوالي 391 مليون ريال قطري تم صرفها على القطاع الخاص

جدول أسعار

وفيما يتعلق بجدول أسعار التأمين الصحي فقال أن جدول أسعار الخدمات المطبق من قبل الشركة الوطنية للتأمين الصحي في النظام محدد من قبل المجلس الأعلى للصحة و ليس من قبل مزودي الخدمة.

مشيراً إلى أنه تم إعداد جدول الرسوم من قبل شركتين استشاريتين مستقلتين ُ معترف ِبهما دوليا عملت بشكل وثيق مع المجلس الأعلى للصحة من خلال دراسة استغرقت قرابة العام متبعة منهجية التكلفة من الأسفل إلى الأعلى أو الأعلى إلى الأسفل حسب توفر المعلومات المفصلة لدى مزودي الخدمات في القطاع الحكومي و القطاع الخاص

هذا ويطبق الجدول نظام الحزمة المعروفة دوليا « مجموعات التشخيص المشابهة» أو نظام DRGو ذلك لخدمات المرضى الداخليين و يطبق النظام القطري المصنف لخدمات المرضى الخارجيين تشمل حزمة DRG جميع التكاليف مثل تكلفة استشارة الطبيب و الإقامة السريرية لعدد محدد من الأيام و تكلفة الفحوصات و الإجراءات و الأدوية أثناء الإقامة والمصروفة عند الخروج.

ويستثنى من ذلك بعض الفحوصات ذات التكلفة العالية مثل الرنين المغناطيسي و التصوير المقطعي مؤكدا أن تمت المراجعة الدورية لجدول الأسعار بناء على البيانات الواردة من خلال المطالبات و التوقعات و التغيرات في أسعار الخدمات في القطاع تحقيقاً لأسعار عادلة لجميع الأطراف

واستعرض د.فالح " برنامج كشف محاولات الاحتيال و إساءة الاستخدام " مبينا أن فرق التدقيق التابعة للشركة الوطنية للتأمين الصحي والمجلس الأعلى للصحة عمليات مراجعة واسعة للملفات، وربطت هذا بشهادات أعضاء مسجلة وتبيّن تقديم مطالبات "كاذبة" ُ مكررة غير ُ مبررة لخدمات لم يتم تقديمها للأعضاء.

وقال أن إلزامية توقيع الأعضاء على استمارة الموافقة قبل تلقي أي خدمة طبية عملت على الحد من هذه الممارسات الاحتيالية، وقد تم بالفعل استرداد مبالغ من مزود واحد للخدمات بقيمة 5ملايين ريال قطري و من ثم إخراج المزود من شبكة مزودي الخدمة للشركة لافتاً إلى أنه تمت توعية الأعضاء حول عدم السماح لمزودي الخدمات بتحصيل أية أموال لقاء أية خدمات "مغطاة" بموجب النظام. وفي حالات نادرة حيث يتم تحصيل أموال لقاء خدمات "غير ُ مغطاة"، فإن الأعضاء على علم بوجوب أخذ إيصال مكتوب مع الاحتفاظ بنسخة منه في الملف حيث ثبتت فعالية أدوات النظام المطبق مثل الإشعارات التي ُترسل عبر الرسائل النصية القصيرة SMSعند تسجيل الأعضاء لدى مكتب الاستقبال في أحد العيادات أو المستشفيات ،بالإضافة إلى حملات جمع آراء وتعليقات الأعضاء عن حالات الاحتيال وسوء الاستخدام والسيطرة عليها مشيراً إلى أنه نتيجة لإطلاق حملة « ُ كن عيننا» و خدمة الرسائل النصية تم تحويل شخصين للنيابة بتهمة الاحتيال

كما يتم تصعيد حالات الاحتيال وإساءة الاستخدام المشتبه فيها لمزودي الخدمة للمجلس الأعلى للصحة ويجري التحقيق فيها بشكل فعال. كما يتم حاليا التحقيق في 5 حالات أخرى تتعلق بالاحتيال وسوء الاستخدام

وقال أن مجموع الشكاوى خلال الفترة الاخيرة بلغ حوالي 1840 شكوى حتى تاريخ 15 أكتوبر من العام الجاري بمعدل أقل من 3 شكاوى يومياً مشيراً إلى أن أغلب الشكاوىمتعلقة بمستوى مقدم الخدمات مضيفاً أن 357 ألف مواطن يكلفون الدولة ملياران و200 مليون سنوياً

ضوابط عملية الدفع

وعن ضوابط نظام الشركة الوطنية في الدفع فقال تم خفض الاستخدام غير الضروري للخدمات الطبية من خلال الضوابط المنهجية ، مثل: مراقبة ومنع مزودي الخدمة من تكرار حدوث الزيارات بشكل غير مبرر لنفس الحالة ومنع الإحالة غير الضرورية إلى التخصصات الأخرى.بالإضافة إلى تدقيق تفصيلي آلي ويدوي لجميع المطالبات المُقدمة من قبل مزودي الخدمة، وكذلك التدقيق على الملفات الطبية ، وأوضح أن مجموع المطالبات المرفوضة بلغ حوالي 317 مليون ريال قطري في حين بلغ مجموع ما تم استرداده حوالي 103 مليون ريال قطري التكاليف

وحول إحصائيات المرحلة الثانية للنظام فأوضح :" تم عمل حوالي 2.369.664 زيارة (وفقًا لنماذج الموافقة) منذ انطلاق المرحلة الثانية من البرنامج (حتى أكتوبر 2015 )ومنها: مرضى خارجيين: 2.272.505 و ، مرضى داخليين: 97.159

وأوضح أن الشركة الوطنية للتأمين الصحي بالتعاون مع المجلس الأعلى للصحة قامت بإنشاء لجنة استشارات طبية تتمثل بأطباء من القطاعين العام والخاص كما تم إنشاء لجنة أطباء أسنان أخصائيين للرأي الطبي الثاني و ذلك تحت إشراف المجلس الأعلى للصحة.